Revisión de la atención médica administrada

El enfoque clave de la Oficina es ayudar a los consumidores y suscriptores de atención médica administrada a comprender sus derechos a un proceso de quejas si no están de acuerdo con la decisión de su compañía de seguros. El proceso de queja incluye una apelación dentro de la compañía de seguros y luego el derecho a una revisión por parte del MHCB. Los tipos de asuntos que un consumidor puede apelar incluyen pagos de primas, terminación de cobertura, reclamos, denegaciones de beneficios, denegaciones de autorización previa y denegación de atención.

Estos procesos de apelación y queja son derechos que se conceden a cada suscriptor comercial de atención médica administrada bajo la Ley de Protección al Paciente de Nuevo México.

La Oficina también promueve la educación de estos derechos mediante la realización de presentaciones de divulgación en todo Nuevo México. Nuestro personal vendrá y entregará presentaciones de divulgación a su grupo. La Oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo México también investiga las quejas de los proveedores de atención médica presentadas contra las aseguradoras de atención médica. El Superintendente puede ayudar con las quejas relacionadas con la terminación del proveedor, la discriminación, la credencial, el pago oportuno de las reclamaciones y otras preocupaciones del proveedor con respecto a las operaciones de la aseguradora o plan de salud.

Consejos

• Si surge un problema, su primer paso debe ser comunicarse con su aseguradora.
• Documente la correspondencia verbal; obtenga el nombre de la persona que le proporciona información, escriba los principales problemas y la respuesta, y la fecha y hora en que se produjo la conversación.
• No dude en hacerle cualquier pregunta a su plan, especialmente, si algo es un poco confuso, poco claro o simplemente no entiende.
• Revise su Resumen de beneficios y cobertura y el folleto del plan para comprender mejor sus derechos y plazos de apelación.
• Si va a buscar atención fuera de la red, pregunte a su plan cuáles son los cargos razonables y habituales por la atención que va a recibir y haga la misma pregunta al proveedor. (Vea un ejemplo de facturación balanceada)
• Pregunte el costo de los gastos de bolsillo.

Para los miembros/pacientes que necesitan ayuda con respecto al manejo de un reclamo de seguro médico, la presentación de una apelación o queja, presente una queja ante Managed Health Care.

Para quejas de proveedores de atención médica, presente una queja ante Managed Health Care.

Para obtener asistencia con otras entidades no reguladas por el Departamento, consulte la siguiente lista de recursos:

• Pólizas compradas en otro estado — Mapa a estados y jurisdicciones
• Planes de salud para personal militar — Programa de atención médica Tricare
• Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales — Cuidado de Salud y Seguros, Oficina de Administración de Personal
• Medicaid — Autoridad de Atención Médica de Nuevo México
• Compensación para trabajadores – Resolución de disputas de compensación laboral de Nuevo México
• 
  Apartado postal de la División de Asistencia
  Médica de NM Healthcare Authority (Medicaid) 2348
  Santa Fe, NM 87504-2348 1-800-997-2583
  
• Medicare
  

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Recursos Adicionales

Los Centros para Medicare y Medicaid (CMS)
7500 Security Boulevard Review
Baltimore, MD
21244-1850 1-800-Medicare (1-800-633-4227)

Departamento de Trabajo de los Estados Unidos:
http://www.dol.gov
https://www.dol.gov/agencies/ebsa/about-ebsa/about-us/what-we-do Departamento de Trabajo de los
Estados Unidos (Autofinanciado/ ERISA)
200 Constitution Ave NW
Washington, DC 20210 1-866-487-2365

Cuidado a largo plazo para el envejecimiento en Nuevo México

Departamento de Trabajo de los Estados Unidos ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados)

COBRA del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (Continuación de la cobertura de salud)