Ejemplos de facturación

Elegir un proveedor puede afectar la cantidad que paga por los servicios cubiertos.

Al seleccionar un proveedor, tiene la opción de elegir entre un proveedor de la red (este es un proveedor que tiene un contrato con su plan de atención médica y proporcionará servicios por un monto determinado que el plan y el proveedor hayan acordado, esto se conoce como cargos razonables y habituales) y un proveedor fuera de la red (este es un proveedor que no tiene un contrato con su plan de atención médica y puede establecer sus propios precios de los servicios que se están prestando).

La cantidad que su plan va a pagar se basa en la tarifa acordada entre su proveedor y el plan de salud. Puede ser responsable de los montos de costos compartidos (deducible, copago, coseguro).

Ejemplo 1. Pago de reclamaciones dentro de la red y ventajas sobre fuera de la red

En el pago de reclamos de proveedores de la red (plan del 80%; se cumple el deducible)
Cargo facturado por el proveedor	$10,000,00
Cargos por R&C (la cantidad máxima que se puede considerar para el pago de beneficios)	$8,000,00
El pago del plan de atención médica al proveedor (80% de $8,000)	$6,400,00
Coseguro para miembros (20% de $8,000.00) aplicado al límite de gastos de bolsillo	-$1,600.0
Cantidad superior a los cargos de R&C, el consumidor es responsable de todos los costos incurridos sobre los cargos de R&C (estos montos no se aplican a sus límites de bolsillo)	-0,00 $
Con coseguro: la cantidad total adeudada sería:	$1600,00
Monto total adeudado sin coseguro:	$0

Ejemplo 2. Pago de reclamos fuera de la red y desventajas de elegir un proveedor fuera de la red.

Ejemplo 2. Pago de reclamos de proveedores fuera de la red (plan del 80%; se cumple el deducible):
Cargo facturado por el proveedor	$10,000,00
Cargos por R&C (la cantidad máxima que se puede considerar para el pago de beneficios)	$8,000,00
El pago del plan de atención médica al proveedor (80% de $8,000)	$6,400,00
Coseguro para miembros (20% de $8,000.00) aplicado al límite de gastos de bolsillo	-$1,600.00
Cantidad superior a los cargos de R&C, el consumidor es responsable de todos los costos incurridos sobre los cargos de R&C (estos montos no se aplican a sus límites de bolsillo)	$2,000,00
Con coseguro: la cantidad total adeudada sería:	$3.600,00
Monto total adeudado sin coseguro:	$2,000,00

Ejemplo 3	Hospital dentro de la red (el plan paga el 90%)	Hospital fuera de la red (el plan paga el 70%)
Cargo real del hospital	$10,500	$10,500
Monto reconocido por el plan médico:	$6,500 (la tarifa con descuento para el plan de salud)	$8,800 (los cargos razonables y habituales basados en el cargo estándar para esa área geográfica) El plan no reconoce la diferencia de $1,700 entre el cargo real y el R&C
El plan médico paga:	90% de la tarifa con descuento: $6,500 x 90% = $5,950	70% de la tarifa con descuento: $8,800 x 70% = $6,160
El miembro paga:	10% de la tarifa con descuento: $6,500 x 10% = $650	30% de los cargos de R&C ($8,800) más el 100% de la cantidad sobre R&C ($1,700): $2,640 + $1,700 = $4,340

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