Reglas de Procedimientos de Quejas

Resumen de los procedimientos de quejas de seguro médico

Este es un resumen del proceso que debe seguir cuando solicita una revisión de una decisión por su aseguradora. Su aseguradora le proporcionará información detallada y formularios de queja en cada paso. Además, puede revisar las regulaciones completas de Nuevo México que controlan el proceso en la página de la Oficina de Atención Médica Administrada que se encuentra en la pestaña Departamentos en el sitio web de la Oficina del Superintendente de Seguros (OSI), ubicado en www.osi.state.nm.us. También puede solicitar una copia de su aseguradora o de OSI llamando al 1-505-827-4601 o al número gratuito 1-855-427-5674.

¿Qué tipo de decisiones se pueden revisar?

Puede solicitar una revisión de dos tipos diferentes de decisiones:

Determinación adversa: Puede solicitar una revisión si su aseguradora ha denegado la preautorización (certificación) para un procedimiento propuesto, ha denegado el pago total o parcial de un procedimiento que ya ha recibido, o está negando o reduciendo el pago adicional por un procedimiento en curso que ya está recibiendo y que ha sido cubierto anteriormente. (La aseguradora debe notificarle antes de terminar o reducir la cobertura para un tratamiento continuo, y debe continuar cubriendo el tratamiento durante el proceso de apelación). Este tipo de denegación también puede incluir una negativa a cubrir un servicio para el cual se podrían proporcionar beneficios de otra manera porque se determina que el servicio es experimental, de investigación o no médicamente necesario o apropiado.

También puede incluir una denegación por parte de la aseguradora de la elegibilidad de un participante o beneficiario para participar en un plan. Estos tipos de denegaciones se denominan colectivamente “determinaciones adversas”.

Decisión administrativa:

También puede solicitar una revisión si se opone a la forma en que la aseguradora maneja otros asuntos, como sus prácticas administrativas que afectan la disponibilidad, la prestación o la calidad de los servicios de atención médica; el pago de reclamaciones, la gestión o el reembolso de los servicios de atención médica; o si su cobertura ha sido cancelada.

¡Nuevo registro de quejas próximamente!

Informe anual de quejas: debe presentarse anualmente el 1 de marzo o antes (NMAC 59-46-9 1978)