Calendario de Eventos OSI Ver nuestro calendario de eventos Queja de atención médica administrada Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form. – Step 1 of 5La Oficina de Atención Médica Gestionada investigará esta queja para determinar si hay alguna infracción del Código de Seguros de Nuevo México, la Regla de Atención Médica Gestionada o el lenguaje de la póliza de seguro.Nombre Completo *FechaDirección PostalAddress Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal Code— Select country —AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountryTeléfono (Casa) *Phone (Trabajo )Phone (Móvil )El SiguienteCorreo Electrónico *Tipo de QuejaMiembroCese de ProveedorOtroNúmero de IdentificaciónNombre del EmpleadorNúmero de GrupoTipo de Cobertura Sanitaria:IndividualGrupoTipo de Plan de Salud:HMOPPOMedicaidEstado de Nuevo MéxicoAutoridad de Escuelas Públicas de Nuevo MéxicoAutoridad de Jubilados de Nuevo MéxicoMedicarePlan Complementario de MedicareAutofinanciadoOtrosNombre de la Compañía de SegurosPresbiterianoBCBS de Nuevo MéxicoMolinaChristusUnited HealthcareNuevo México Conexiones de SaludNuevo México Salud VerdaderaCielo OccidentalPlanes de Salud para los ViernesOtros (por favor, enumere otra compañía de seguros a continuación)Haga una Lista de la Compañía de SegurosPágina AnteriorEl SiguienteTipo de QuejaCopagosPago de PrimasReferencia/Autorización PreviaTratamientoSala de EmergenciasNecesidad MédicaDenegación de la ReclamaciónFuera de la RedOtros¿Compró su plan en la Bolsa de Salud de Nuevo México (NMHIX)?SiNo¿Ha iniciado el proceso de apelación con su compañía de seguros?SiNoEn caso afirmativo, ¿en qué nivel se encuentra su queja en el proceso del plan de salud interno?Director MédicoRevisión del Panel InternoRevisión Interna AgotadaSolicitar una Revisión Externa¿Está representado por un abogado o un representante autorizado que actúa en su nombre con su consentimiento? (Consulte la sección 13.10.17.20 (G) (1) NMAC) En caso afirmativo, (Marque una opción)AbogadoRepresentante AutorizadoNombre del Abogado o Representante AutorizadoDirección del Abogado/RepresentanteAddress Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal Code— Select country —AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountryEmailPágina AnteriorEl SiguienteHaga un breve resumen de su queja y adjunte copias de los documentos que formen parte de su queja:Carga de Archivos Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 7 files. ¿Cuál cree que es una solución justa a esta queja?Página AnteriorEl SiguienteConsentimiento para Divulgar InformaciónSu Nombre *Al marcar la casilla de verificación e introducir su nombre, acepta autorizar a su compañía de seguros a divulgar todo el historial médico, incluida la información financiera personal no pública, relacionada con esta queja a la Oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo México. Doy fe de que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y exacta, según mi leal saber y entender.SiNoTengo entendido que la Oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo México utilizará esta información para tomar una decisión sobre mi apelación y que la información se mantendrá confidencial y no se divulgará a nadie más sin mi permiso. Lo entiendo si la Oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo México no actúa como abogada para ciudadanos privados. Esta versión es válida durante un año.SiNoFirma y Nombre del DemandanteFecha NMAC) Phone ¿Ha Página AnteriorEnviar
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