Seguro de salud

Cargo real: significa la cantidad realmente pagada por o en nombre del asegurado y aceptada por un proveedor por los servicios prestados. Las pólizas de seguro que utilizan estos términos deben usarlos como se define en esta sección.

Legislación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) firmada por el presidente Obama el 23 de marzo de 2010, que hizo cambios históricos en la disponibilidad y entrega de seguro médico, Medicaid y políticas de salud en todo el país. Comúnmente conocida como la ley de reforma de salud, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA), la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) y Obamacare. Las disposiciones finales de la ley entraron en vigor el 1 de enero de 2014, proporcionando un lugar donde las personas y los propietarios de pequeñas empresas pueden comprar y comparar planes de seguro médico antes de inscribirse. Esta ley requiere que todas las personas elegibles y empresas de cierto tamaño tengan seguro médico o paguen una tarifa o impuestos.

Cargo aprobado: el monto en dólares en el que una compañía de servicios de salud basa sus pagos y sus copagos. Esto puede ser menor que el cargo real.

Beneficio máximo: lo máximo que una póliza de seguro médico pagará por una pérdida específica o un servicio cubierto. El beneficio puede expresarse como un período de tiempo, una cantidad en dólares o un porcentaje de la cantidad aprobada. Los beneficios pueden pagarse al titular de la póliza o a un tercero.

Titular del certificado: un empleado u otro asegurado nombrado para recibir beneficios bajo una póliza de seguro médico grupal.

Condición crónica: una enfermedad o afección continua o prolongada. Ejemplos: asma, diabetes, venas varicosas.

Reclamación: una solicitud de pago por servicios.

COBRA — Ley federal que requiere que los trabajadores que terminan su empleo por razones específicas tengan la opción de comprar un seguro grupal a través del empleador por un período limitado de cobertura (generalmente 18 meses, pero en algunos casos 29 meses o 36 meses).

Condicionalmente renovable: una póliza de seguro que la compañía renovará con cada pago de prima, siempre y cuando cumpla con ciertas condiciones.

Coordinación de Beneficios (COB) — Disposiciones y procedimientos utilizados por las compañías de salud para evitar pagos duplicados cuando una persona está cubierta por más de una política/contrato.

Copago (coseguro): una cantidad específica en dólares o porcentaje de los gastos cubiertos que una política/contrato de atención médica o Medicare requiere que una persona cubierta pague para cubrir facturas médicas elegibles.

Período cubierto: el período de tiempo durante el cual se pagarán los servicios cubiertos.

Persona cubierta: una persona que recibe beneficios de una política/contrato de atención médica.

Servicios cubiertos: servicios por los que una política/contrato de atención médica pagará.

Deducible: una cantidad específica en dólares de gastos médicos que la persona cubierta debe pagar antes de que pague una póliza o contrato de atención médica.

Período de inscripción: período durante el cual las personas o miembros del grupo pueden inscribirse para la cobertura bajo una política/contrato de atención médica

Exclusión: procedimiento, servicio o condición que una política/contrato de atención médica no cubre.

Experimental/Investigacional: Tratamiento/procedimientos médicos que generalmente no se aceptan como el estándar de atención en la profesión médica. Las políticas/contratos de atención médica a menudo no cubren estos tratamientos/procedimientos. A menudo hay desacuerdo entre médicos y proveedores de salud sobre si un tratamiento/procedimiento específico es experimental/de investigación.

Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés): una declaración de un proveedor de servicios de salud que muestre pagos o denegaciones por reclamos por servicios de atención médica.

Cuota por servicio: cobertura de atención médica que no impone restricciones sobre qué médico se puede usar. El proveedor de salud paga los gastos de atención médica en los que incurre.

Mirada gratis — El período durante el cual puede reconsiderar la compra de una póliza de seguro, cancelar y obtener un reembolso completo. Las pólizas de salud individuales tienen un aspecto gratuito de al menos 10 días; los suplementos de Medicare y las pólizas de atención a largo plazo tienen períodos de apariencia gratuita de 30 días.

Período de gracia: un período específico, generalmente 30 días, para el pago de una prima de renovación después de la fecha de vencimiento original de la prima. La cobertura permanece vigente durante el período de gracia si la prima se paga antes de que expire el período de gracia.

Seguro de grupo/cobertura: un contrato entre una aseguradora y un empleador u otro grupo.

Problema de garantía: una póliza de seguro que se emite a cualquier persona, independientemente de su salud.

Renovable garantizado: un acuerdo de una compañía de seguros para asegurar a una persona mientras se paguen las primas.

Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA): ley federal que, entre otras cosas, las personas que se mudan de un plan de salud grupal a otro o que se mudan de un plan grupal a un plan individual no tendrán que satisfacer un nuevo período de exclusión por condición preexistente. HIPAA entró en vigor el 1 de julio de 1997.

Individuo elegible para HIPAA: una persona que cumple con los estándares federales para continuar u obtener cobertura de atención médica bajo la HIPAA federal.

Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA): una nueva opción de cobertura de salud que es similar a una Cuenta de Ahorros Médicos (MSA). Una ventaja importante de una HSA es que los ahorros pueden ser trasladados de un año calendario a otro.

Política de indemnización hospitalaria: paga una cantidad fija en dólares por cada día que esté en el hospital, independientemente de las facturas reales del hospital.

Cobertura de atención médica individual: una política/contrato entre un proveedor de salud y una persona cubierta.

Mandato individual – Bajo la ACA, a partir del 1 de enero de 2014, los consumidores y sus dependientes, incluidos los niños, estaban obligados a tener una “cobertura esencial mínima” o pagar una multa, a menos que quepan dentro de una exención. Este requisito se conoce comúnmente como el “mandato individual”.

Paciente hospitalizado: una persona que ha sido ingresada en un hospital u otro centro de atención médica para recibir diagnóstico, tratamiento u otros servicios de salud.

Asegurado: una persona u organización protegida por una póliza de seguro.

Máximo de por vida: el monto total que pagará una política/contrato durante la vida de la persona cubierta.

Cuidado a largo plazo (LTC): la atención médica y social que se brinda a alguien que tiene una discapacidad crónica grave durante un largo período de tiempo.

Pérdida: la base para un reclamo bajo una política/contrato. En el seguro de salud, la pérdida puede referirse a gastos médicos, como resultado de una enfermedad o lesión.

Relación de pérdidas: la cantidad en dólares que paga una compañía de salud en reclamos en comparación con la cantidad que recauda en primas. La relación de pérdidas generalmente se muestra como un porcentaje de las reclamaciones por cada dólar recaudado.

Cantidad máxima: la cantidad máxima que una compañía de servicios médicos pagará por una pérdida específica o un servicio cubierto. La cantidad puede expresarse como un período de tiempo, una cantidad en dólares o un porcentaje de la cantidad aprobada. El pago se puede hacer a la persona cubierta o al proveedor.

Médicamente necesario: los tratamientos o servicios que una política/contrato de atención médica pagará según se define en el contrato. Cada política/contrato debe definir médicamente necesario.

Cuenta de Ahorros Médicos (MSA): un tipo especial de cuenta que es elegible para un crédito fiscal cuando se combina con un seguro de atención catastrófica que tiene deducibles altos.

Acuerdo de bienestar para múltiples empleadores (MEWA): una organización de empleadores que “se autoaseguran conjuntamente” y agrupan fondos para proporcionar beneficios de atención médica a sus empleados.

Inscripción abierta: un período de tiempo en el que los nuevos solicitantes pueden inscribirse en un plan de atención médica independientemente de su condición de salud.

Políticas de grupo fuera del estado: una política/contrato grupal que se vende fuera de Oklahoma a un grupo domiciliado en otro estado.

Paciente ambulatorio: un paciente que recibe atención en un hospital u otro centro de salud sin ser admitido en el centro. La atención ambulatoria también se refiere a la atención brindada en otros lugares, como clínicas ambulatorias.

Condición preexistente: una enfermedad o afección médica por la cual una persona recibió asesoramiento médico, diagnóstico, atención o tratamiento.

A partir del 1 de enero de 2014, los planes que cumplan con la ACA deben incluir nuevas protecciones para el consumidor. Las aseguradoras de salud ya no pueden negar a los solicitantes o negarse a renovar la cobertura debido a una condición médica preexistente. Tampoco pueden cobrar una prima más alta debido al género o al estado de salud de una persona.

Los planes que no cumplen con la ley ACA continúan suscribiéndose médicamente, aplican exclusiones preexistentes y períodos de espera y pueden negar la cobertura directamente durante el proceso de reclamo.

Precertificación/preautorización: requisito para que obtenga la aprobación del proveedor de salud antes de que se brinde un servicio médico o antes de que se reciban los servicios de un proveedor fuera de la red. Sin embargo, la precertificación/preautorización no es una garantía del pago de la reclamación; no obtener la precertificación/autorización previa puede resultar en la denegación de la reclamación o una reducción en el pago de la reclamación.

Proveedor primario: cobertura de atención médica que paga primero cuando una persona está cubierta por más de una política/contrato.

Proveedor: una persona u organización que brinda servicios médicos, como un médico, hospital, compañía de rayos X, agencia de salud en el hogar, farmacia, etc.

Rider — Un documento legal que modifica una política/contrato de cobertura de atención médica. Los pasajeros pueden extender o disminuir la cobertura o agregar o excluir condiciones específicas.

Transportista secundario: cobertura de atención médica que paga el segundo lugar cuando una persona está cubierta por más de una política/contrato. El transportista secundario no puede determinar su pago hasta después de que el transportista principal haya hecho su determinación de pago.

Plan de atención médica autofinanciado/autoasegurado: un plan de atención médica creado para pagar beneficios de un fondo establecido por un empleador u organización. Los planes autofinanciados/autoasegurados pueden ser administrados por administradores externos o compañías de seguros, pero no se consideran productos bajo la autoridad de OID, con una excepción en algunas situaciones para los beneficios de prescripción procesados por PBM con licencia de Oklahoma.

Póliza de enfermedades específicas: una póliza de seguro médico que cubre los gastos incurridos solo por una enfermedad específica nombrada en la póliza. El tipo más común es el seguro contra el cáncer. También conocida como política de la enfermedad del terror.

Suscribir: el proceso por el cual un proveedor de servicios de salud determina si aceptará o no una solicitud de cobertura y sobre qué base.

Usual, habitual y razonable (UCR): la cantidad en dólares que un proveedor de servicios de salud ha determinado que es apropiada para un servicio médico particular que se recibe de un proveedor de la red que no es PPO. Esta cantidad suele ser menor que el cargo real. Cada proveedor determina su propio monto UCR y no todos los proveedores de salud utilizan este método para determinar los pagos.

Período de espera: el tiempo que debe pasar después de que comience la cobertura y antes de que la política/contrato pague las reclamaciones por una condición preexistente. También puede referirse al tiempo que debe esperar antes de obtener cobertura de atención médica de un nuevo plan de atención médica grupal del empleador.

Exención: una entrega voluntaria de un derecho o privilegio que se sabe que existe.

Es posible que no pueda inscribirse en otro plan hasta el Período de Inscripción Abierta a menos que califique para un Período de Inscripción Especial. Sin embargo, primero verifique su póliza para ver si hay alguna limitación para cancelar su plan. Si no está inscrito en ningún plan de salud, será responsable de los principales gastos de salud, pero no enfrentará una multa fiscal federal.